糖尿病對眼睛的“甜蜜傷害”:從傳統認知到創新解法 | 北大人民帶你看

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治療領域有哪些新變革?

糖尿病性視網膜病變作為糖尿病患者的嚴重併發症之一,長期以來一直是醫學研究的重點。隨著醫學技術的穩步進步,多位學者在治療方法上深入研究和實踐,努力為患者帶來更為切實和有效的治療選擇。

在2024年美國協會(ADA)會議上,約翰霍普金斯大學的Alvin Liu教授分享了糖尿病性視網膜病變的相關內容,特別針對糖尿病性黃斑水腫(DME)治療領域的最新研究進展和未來展望進行了精彩的演講。

病理機制與當前治療挑戰

眾所周知,糖尿病是一種影響全身的系統性疾病。持續的激活了多種訊號通路,引發氧化應激、炎症和細胞死亡,損害視網膜的血管內皮細胞(圖1)。糖尿病性視網膜病變的主要驅動因素是血管內皮生長因子(VEGF)。VEGF的過度產生導致增殖性糖尿病性視網膜病變,異常血管脆弱且易於出血,最終導致血-視網膜屏障的功能紊亂,嚴重時可致盲。

圖1 病理機制

DME治療的演變:從鐳射治療到抗VEGF藥物的最佳化

Alvin Liu教授特別強調了DME的重要性,因為它是糖尿病患者失去視力的最常見原因。目前,治療DME的標準方法是反覆進行玻璃體腔內抗VEGF藥物的注射。

回顧DME的治療史,1980年代的ETDRS試驗是一個里程碑式的研究,確立了鐳射治療的有效性。

2010年的Protocol I研究比較了鐳射、抗VEGF藥物Ranibizumab和類固醇的療效,結果表明抗VEGF是治療DME的最佳選擇。

Protocol V研究進一步發現,對於視力良好的涉及中心的DME患者,觀察而非立即治療是可行的,因為實際上有三分之二的患者不需要注射治療。

2015年的Protocol T研究比較了三種抗VEGF藥物,發現對於基線中度視力喪失的患者,Aflibercept提供了更好的視力結果。

2022年發表在NEJM的研究是Protocol T的後續(圖2),探討了階梯療法,即使用成本更低的Bevacizumab作為一線治療,僅在次優反應時切換到其他藥物,結果顯示患者最終能夠獲得相似的視力改善,支援了階梯療法的科學性和經濟優勢。

圖2 研究截圖

DME治療新策略與潛在靶點

Alvin Liu教授指出,儘管傳統抗VEGF治療有效,但仍存在侷限性,如治療負擔重。許多患者在第一年平均需要約九次注射,隨後每年需要兩到三次注射,直至第五年。在現實世界中,患者常常難以堅持治療;即使規律治療,仍有15%的患者視力改善不佳,顯示出未滿足的治療需求。因此,Alvin Liu教授提出了超越傳統抗VEGF治療的新策略,包括改變藥物給藥途徑和治療靶點。

給藥途徑

植入式藥物輸送系統是透過在睫狀體平面手術植入藥物庫,藥物可緩慢釋放至玻璃體腔中,使患者無需再次注射即可維持6個月療效。此外,還有基因療法,透過玻璃體切割術和視網膜下注射載體轉染視網膜細胞,使其成為抗VEGF的生產基地。目前,這些方法正處於臨床試驗階段,初步結果令人鼓舞,但尚未獲得FDA批准。

Alvin Liu教授還介紹了另外的抗VEGF藥物輸送方式(圖3):製成眼藥水或凝膠並注入眼眶周圍空間,這些方法具有非侵入性和便捷性的優勢,但藥物到達眼後部的穿透力較低,目前正在進行臨床試驗。

圖3 藥物輸送方式

治療靶點

除了VEGF,Alvin Liu教授還介紹了DME發病機制中的其他潛在治療靶點,包括整合素途徑和Bradykinin途徑。整合素在視網膜內皮細胞上調節與生長因子的相互作用,而Bradykinin途徑中,血漿激肽釋放酶PK產生的Bradykinin透過BK受體導致血管擴張和通透性增加,PK水平在DME患者中顯著升高(圖4)。

圖4 Bradykinin途徑

最後,Alvin Liu教授介紹了Faricimab,這是2022年FDA批准的針對VEGF-A和Ang-2的雙特異性抗體。在Yosemite和Rhine這兩項3期臨床試驗中,Faricimab與Eylea相比顯示出非劣效性,且可能提供更長的藥效持續時間和更少的注射次數。

小結

Alvin Liu教授總結認為,DME患者的未來充滿希望,隨著新治療方案的推出,預計患者將根據治療策略分為三類:繼續使用抗VEGF藥物的患者可能會轉向基因療法或植入式藥物輸送系統;接受單一藥物重複眼內注射的患者,這些藥物可能是雙特異性或多特異性的組合;以及接受多種藥物組合眼內注射的患者。總體而言,與目前治療相比,預期DME患者將享有更長的治療間隔或更好的視力改善。

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責任編輯|馮梓瑩

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