崔久嵬教授解讀：2024CSCO腫瘤患者VTE防治指南要點與臨床實踐

*僅供醫學專業人士閱讀參考

VTE治療領域，直接Xa因子抑制劑應用前景值得期待！

靜脈栓塞症（VTE）是惡性腫瘤患者常見的併發症，也是除腫瘤進展外患者的首要死亡原因[1]。2024年中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南會會議期間，《 CSCO腫瘤相關靜脈血栓栓塞症預防與治療指南（2024）》（下文簡稱2024版指南）正式釋出，引發了行業內的廣泛關注。為深入探究該指南更新亮點，為臨床醫生日常實踐提供更多的參考，醫學界腫瘤頻道特邀大會講者吉林大學白求恩第一醫院崔久嵬教授結合臨床實踐對指南內容要點進行解讀。

圖1：指南封面

VTE影響腫瘤患者生存，防治需重視

VTE是腫瘤患者面臨的重大健康問題，是導致其死亡的第二大原因。在首次發生VTE的患者中，約20%~30%與腫瘤相關，且腫瘤患者的VTE發生率比非腫瘤患者高4~8.5倍。此外，合併VTE的腫瘤患者死亡風險比無VTE患者高3.4倍[2-3]。

Virchow‘s理論指出“血液淤滯、血管壁損傷和高凝狀態”是導致VTE的三類主要因素，不同危險因素之間聯絡緊密、關係複雜且貫穿疾病全程[4]。在患者個體層面，高齡、女性、腎臟疾病、感染、肥胖、VTE既往史、遺傳性易栓症（如抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、凝血酶原G20210A基因突變）等均為VTE相關風險因素。且腫瘤因素，如原發腫瘤部位、腫瘤分期、病理型別、特定基因突變，以及腫瘤診斷初期的治療，如手術、化療、、靶向治療和使用促紅細胞生成素（EPO）等也可能增加VTE發生的風險。

為加強腫瘤患者VTE的防治，2010年，CSCO及哈爾濱血液病腫瘤研究所共同發起、制定了首版《腫瘤相關VTE的預防與治療專家共識》，隨後，CSCO相繼釋出多版指南，來進一步規範腫瘤患者VTE的防與治。

圖2：指南更新情況

指南更新要點：VTE篩查、預防、診斷、治療全覆蓋

此次2024版指南，在2020版的基礎上進行了更新，具體內容包括：新增篩查原則、新增VTE風險評估模型、更新預防性抗凝治療原則、更新深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞症（PE）的診斷流程、VTE治療常用藥物增加口服直接Xa因子抑制劑（如艾多沙班）等。

01

新增篩查原則

全面詳細的病史採集及檢驗是VTE風險評估的前提，2024版指南對全面的病史、症狀及體徵、實驗室檢查進行了I級推薦，而對遺傳性易栓症相關基因的篩查進行III級推薦。

02

新增多發性骨髓瘤（MM）患者VTE風險評估模型

VTE 風險評估有助於及早發現高危人群，進行適時干預，從而避免抗凝相關出血風險和不必要的治療。在既往的指南中，腫瘤相關VTE的 Khorana預測模型、一般住院患者的Caprini風險評估模型和內科住院患者的Padua風險評估模型已被納入腫瘤相關VTE的預防篩查體系中。2024版CSCO指南強調了同時應用多種量表評估VTE風險，以高風險者作為預防抗凝的參考依據的評價方案，且基於《多發性骨髓瘤相關VTE防治中國專家共識（2022版）》[5]，對MM患者的VTE 風險評估體系進行了新增。

圖3：MM患者VTE風險評估[5]

03

預防性抗凝治療更新

針對規律接受內科抗腫瘤治療的患者，2024版指南提出2點治療原則：

• 不建議所有患者均進行常規藥物預防抗凝治療；

• 血栓風險高的患者，如Khorana評分≥2分，可選擇利伐沙班、阿哌沙班或LMWH預防至少6個月（Ⅱ級推薦，1B類證據）。

除2項主體原則外，指南還推薦伴有急性疾病（充血性心衰、急性呼吸衰竭、急性感染、急性風溼性疾病和炎症性腸病）或活動能力下降的患者應用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）（I級推薦，1B類證據）、磺達肝癸鈉（Ⅱ級推薦，2B類證據）以及機械性預防（III級推薦，3類證據），以預防VTE發生。

針對行大手術治療的腫瘤患者，尤其是腹盆腔手術或風險評分最高危組的患者，2024版指南推薦圍術期應用UFH或LMWH至少7～10天；伴有高危因素的患者，LMWH可延長至4周（I級推薦，1A類證據）。同時，該類患者可在UFH或LMWH初始治療後橋接利伐沙班（Ⅱ級推薦，2B類證據）或阿哌沙班（尤其針對盆腔惡性腫瘤）進行預防性抗凝治療。

04

更新DVT和PE的診斷流程，指南可操作性增強

在DVT的診斷方面，指南不建議應用臨床預測模型進行篩查。若在臨床實踐中懷疑DVT，應即刻進行靜脈加壓超聲檢查（CUS），且需要在首次檢查後一週複查CUS結果，兩次結果均為陰性方可排除DVT。

對於可疑PE患者，強調立即識別高危PE人群的重要性，並強調應在生命支援治療下，立即啟動抗凝治療+再灌注治療。對可疑非高危PE患者，首先根據 PE-WELLS 評估臨床可能性，之後進行肺動脈CT血管造影（CTPA）等診斷性檢查，應用臨床預後風險評分進行危險度分層，中危組進一步根據右心功能和心臟生物學標誌物分層。

此外，新版指南將UFH、LMWH、磺達肝癸鈉、利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班或華法林納入無抗凝禁忌的DVT和PE患者的I級推薦，建議進行至少6個月的抗凝治療。

VTE治療原則進一步明確，Xa因子抑制劑值得期待

抗凝治療是腫瘤相關VTE的核心治療措施。口服Xa因子抑制劑此前已被納入2019版指南[5]，2024版指南則在VTE治療常用藥物的I級推薦中更新了直接Xa因子抑制劑的中文正式名稱，將依度沙班改為艾多沙班。

一項隨機、開放標籤、非劣效性國際研究Hokusai-VTE試驗[6]納入超過1050例活動性惡性腫瘤+急性VTE患者（其中1046例患者被納入意向性治療分析）。患者被1：1隨機分配至艾多沙班組（接受低分子量肝素至少5天，隨後口服60mg艾多沙班每日一次）和達肝素組（接受皮下注射200 IU/kg達肝素，每日一次，持續1個月，其後改為150 IU/kg，每日一次）。研究主要終點為12個月內複發性靜脈血栓栓塞症或主要出血的複合結果，不考慮治療持續時間。

圖4：Hokusai-VTE研究的結果[6] / 圖源CSCO指南會現場

該研究結果顯示：

• 艾多沙班組主要終點發生率為12.8%，而達肝素組為13.5%（HR 0.97；95% CI，0.70~1.36；非劣效性P=0.006；優效性P=0.87）。

• 艾多沙班組41例患者（7.9%）發生複發性靜脈血栓栓塞症，達肝素組59例患者（11.3%）發生複發性靜脈血栓栓塞症（風險差異為-3.4個百分點；95% CI，-7.0~0.2）

• 艾多沙班組36例患者（6.9%）發生主要出血，達肝素組21例患者（4.0%）發生主要出血（風險差異為2.9個百分點；95% CI，0.1~5.6）。

這一研究結果證實，艾多沙班治療腫瘤相關VTE不劣效於達肝素，但亦需要注意胃腸道腫瘤的出血風險管理。其它相關直接Xa因子抑制劑利表格整理具體如下：

表1：直接Xa因子抑制劑特性及循證依據

除口服抗凝藥的推薦外，2024版指南針對DVT不同治療方法的選擇考量也進行了相關建議：

• 對於合適的大面積DVT患者，可考慮採用直接導管藥物聯合溶栓治療（2B類證據）。

• 對於有抗凝治療絕對禁忌證的急性近端下肢DVT，考慮下腔靜脈濾器（IVC）防治，首選可回收或臨床濾器（2A類證據）。

• 對於偶發無症狀DVT，參照症狀性DVT抗凝治療（2A類證據）。

• 對於孤立遠端 DVT，如有臨床症狀，推薦採用和症狀性VTE相同的抗凝方法，抗凝治療時間3個月為宜。如為偶然發現的無臨床症狀患者，推薦連續影像學隨訪監測2周。但需注意，目前國內外指南對IDDVT治療尚未取得共識，需證據級別更高的臨床試驗結果支援。

同時，在2024版指南中，導管相關VTE的治療原則進一步明確：不推薦對導管相關VTE進行常規藥物預防治療；症狀性導管相關VTE推薦至少3個月或與放置導管時間相同的抗凝治療；不推薦常規拔除導管。據瞭解，艾多沙班目前已經開展針對導管相關VTE的臨床研究，結果值得期待。

小 結

自2010年起，CSCO已陸續發表、更新5版腫瘤相關VET指南，為臨床診療提供了豐富的參考建議。2024版指南中新增了腫瘤相關VET的篩查原則、新增MM患者VTE風險評估量表、對預防性抗凝治療原則進行了分類推薦、更新了可疑DVT和PE的診療流程和確診DVT患者的治療原則。此外，值得重點關注的是直接Xa因子抑制劑在腫瘤相關VTE預防和治療中的應用範圍進一步拓寬，艾多沙班和阿哌沙班均被納入無抗凝禁忌DVT患者推薦中，證實該類藥物在腫瘤相關VTE的預防和治療中具有值得期待的潛力。

歡迎大家掃碼填寫

“中國腫瘤心臟學臨床專家問卷調研”

專家簡介

崔久嵬 教授

吉林大學第一醫院腫瘤中心腫瘤科主任，博士生導師

吉林省腫瘤生物治療重點實驗室負責人

吉林大學腫瘤研究所副所長

中國醫師協會腫瘤學分會常務委員

中國臨床腫瘤學會常務理事

中國抗癌協會理事

中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會副主任委員

中國老年醫學腫瘤學分會副主任委員

中國研究型醫院生物治療委員會副主任委員等

精彩資訊等你來

參考文獻：

[1] 黃菊,邵群. 腫瘤相關靜脈血栓栓塞症的預防與治療進展[J]. 中華醫學雜誌,2024,104(02)：152-157.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230920-00507

[2] Heit JA, Spencer FA, White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):3-14. doi:10.1007/s11239-015-1311-6

[3] Mulder FI, Horváth-Puhó E, van Es N, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study. Blood. 2021;137(14):1959-1969. doi:10.1182/blood.2020007338

[4] Kumar, D. R., Hanlin, E., Glurich, I., Mazza, J. J., & Yale, S. H. (2010). Virchows contribution to the understanding of thrombosis and cellular biology. Clinical medicine & research, 8(3-4), 168–172. https://doi.org/10.3121/cmr.2009.866

[5] 中國臨床腫瘤學會(CSCO)腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020.

[6] Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378(7):615-624. doi:10.1056/NEJMoa1711948

[7] Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018;36(20):2017-2023. doi:10.1200/JCO.2018.78.8034

[8] Mokadem ME, Hassan A, Algaby AZ. Efficacy and safety of apixaban in patients with active malignancy and acute deep venous thrombosis. Vascular. 2021;29(5):745-750. doi:10.1177/1708538120971148

推文編號：CN-20240527-00005

問卷編號：CN-20240604-00001

* 此文僅用於向醫學人士提供科學資訊，不代表本平臺觀點