自幼走路不穩、四肢疼痛，醫生：這個病因不簡單！

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如何準確分辨罕見遺傳疾病？

撰文| 凌

白駱駝

3歲男孩自出生起就被反覆四肢疼痛所困擾，常年依靠止痛，且同時存在智力、體格發育落後問題。依據初步查體及檢查結果，顯示可能存在諸多致病原因，醫生如何抽絲剝繭揪出“元凶”？一起來學習這則病例吧~

自出生起的四肢疼痛

患兒，男，3歲9個月，因“反覆四肢疼痛3年餘”入院。

患兒從8月齡起經常哭鬧不安，夜間哭鬧重、經常徹夜不 眠，觸碰下肢哭鬧更明顯。1歲6個月會獨走，但走路不穩，姿勢異常，呈避痛步態，較少自主走動，強扶走動會哭鬧不安。語言發育落後，2歲起會表達雙側肘關節、雙側膝、踝關節及足背部疼痛。

反覆就診多家醫院，靠長期口服布洛芬緩解疼痛，停藥後疼痛復現。曾在外院行膝關節MRI、超聲檢查，提示雙膝關節少量積液。髖關節X線及顱腦MRI未見異常。多次血常規檢查示輕度貧血（HGB 95~109g/L）、血沉增快（43~66mm/h）、C反應蛋白升高（22.62~165.04mg/L）。抗O類風溼因子、抗核抗體檢查未見異常。

患兒自發病以來精神一般，自主活動少，飲食一般，因疼痛夜間睡眠差，體重、身高增長欠佳。

患兒系母親第一次懷孕，足月順產，出生體重3100g，無窒息史。3個月抬頭、4個月翻身、6個月會坐、9個月會爬、1歲6個月會獨走（走路不穩、避痛步態）。語言發育落後，2歲會叫爸爸、媽媽，3歲9個月僅會說4~5字短句。無傳染病接觸史，預防接種史按計劃完成，父母非近親結婚，家族中無類似患者。

■專科檢查

身高98cm（-1SD），體重12kg（-2SD）。可說短句，語言表達欠流利。雙手動作笨拙，走路動作慢，不會雙足跳，走路呈避痛步態。面容無特殊，心、肺、腹查體無異常。四肢無畸形，各關節無明顯腫脹，關節活動無明顯受限。雙膝關節、左踝、左足背有叩痛。四肢肌力、肌張力稍弱，肌容積減少，高爾（Gower）徵陽性，無腓腸肌肥大。雙膝腱反射正常，病理徵陰性。

■初步診斷

①四肢疼痛原因待查；

②發育落後原因待查；

③輕度貧血。

多條診斷思路，如何辨明方向？

以“四肢疼痛"為線索分析，患兒起病年齡小，病程長，反覆四肢疼痛、C反應蛋白（CRP）高、血沉（ESR）增快。

可能致病原因：

①感染：細菌？結核？免疫缺陷病？

②血液病？

③骨腫瘤？

④結締組織病？

同時患者發育落後，表現為步態異常，肌容積減少，Gower徵陽性，語言發育落後，在兒童最多見於遺傳代謝行疾病，比如：

①進行性肌營養不良？

②線粒體腦肌病？

③脊髓性肌萎縮？

入院後完善輔助檢查：

血常規：白細胞14.4×109/L，中性粒細胞計數0.98×109/L，血紅蛋白103g/L，紅細胞計數4.44×1012/L，平均紅細胞體積75.9fL。平均紅細胞血紅蛋白含量23.2pg，血小板360×109/L。紅細胞形態：部分紅細胞中心淡染區擴大。

ESR 48mm/h，CRP 33.3mg/L，IL-6 63.79pg/mL，抗“O”、類風溼因子（RF）、免疫球蛋白、補體正常。

抗SM抗體、抗SSA抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陰性，尿常規正常。

超聲檢查未見肝脾腫大。

根據《0~6歲小兒神經心理髮育診斷量表》測試，患兒發育商（DQ）為74分（中下智力，偏低）。

下肢骨MRI示雙側膝關節、雙側脛骨中遠段多發病變，呈斑片狀SPAIR高訊號，邊緣不清，符合多灶性骨髓炎影像學改變。右側股骨遠端周圍軟組織水腫（圖1）。四肢肌電圖檢查未見異常。骨髓穿刺細胞學檢查示有核細胞少，考慮稀釋。

圖1患兒骨MRI

詳細整理患者入院前後的輔助檢查，可明確排除以下幾種致病原因：

• 患者多次檢驗風溼免疫病相關抗體陰性，無結締組織病證據；

• 骨MRI排除骨腫瘤；

• 患者入院時合併呼吸道感染，血常規白細胞稍高，未經抗生素治療後複查白細胞正常，肢體疼痛不伴發熱、盜汗等感染中毒症狀，肢體疼痛部位無紅腫熱，病程反覆3年餘，可排除感染性骨髓炎；

• 患者僅表現為輕度貧血，粒細胞及血小板正常，無反覆感染及出血，無肝脾淋巴結腫大，考慮血液系統疾病可能性小，建議複查骨髓象進一步排除。

患兒雖在入院後的初步檢查中提示有多發性無菌性骨髓炎（自身炎症性疾病），但追本溯源，同時考慮患兒還“發育落後”，應高度警惕遺傳代謝病。因此，進一步完善基因檢查。

基因LPIN2（NM_ 014646）中存在兩處雜合突變，分別為移碼突變c.2534delG（p.G845Efs*9）和錯義突變c.1966A>G（p.N656D）。家系驗證結果顯示此兩處雜合突變分別來自其父親與母親，為複合雜合突變。

該患兒最可能的診斷是什麼？

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參考文獻

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本文來源：醫學界罕見病頻道

責任編輯：老豆芽

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