大咖風範，MDT再現 | 乳腺大咖共論HER2-晚期乳腺癌後線治療策略

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乳腺大咖共探HER2-晚期後線治療決策。

2024年6月18日，《大咖風範 乳腺癌多學科診療互動欄目》第八期如約以線上形式與大家會面。本次會議特邀復旦大學附屬醫院MDT團隊和青島大學附 屬醫院MDT團隊成員， 以一例 HER2-晚期乳腺癌臨床疑難病例為基礎 ， 深入解讀診療策略，更好地規範MDT模式，以實現乳腺癌個體化精準治療。

會議伊始，大會主席復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授首先進行開場致辭，並介紹了與會團隊。

復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授致辭

MDT團隊成員

晚期乳腺癌病例分子分型多次變化的治療決策分享

病例分享環節由青島大學附屬醫院王海波教授主持，青島大學附屬醫院毛豔教授彙報一例HR+/HER2-晚期乳腺癌的疑難病例。該例年輕的乳腺癌女性患者，曾於2018年10月底行甲狀腺癌手術，並於2年後產女，目前確診左乳腺癌10天。完善相關輔助檢查，臨床診斷為左側乳腺癌（妊娠哺乳期）並雙側腋窩淋巴結轉移、多發骨轉移，Luminal B型（HER2陰性），cT2N2M1 IV期，遂行卵巢功能抑制++CDK4/6抑制劑阿貝西利（150mg）一線內分泌解救治療，無進展生存期（PFS）為16個月；二線更改治療方案為卵巢功能抑制+氟維司群+CDK4/6抑制劑瑞波西利（600mg），PFS2僅1.7個月；2023年7月初再行左乳腫塊活檢，病理結果示ER（-），PR（-），HER2（0），Ki-67（+，70%），即三陰性乳腺癌（TNBC），行多西他賽+順鉑（TP）化療，PFS3為3個月；因腫瘤破潰面增大，更改化療方案為表柔比星+環磷醯胺（ddEC）方案，PFS4為2個月；由於乳腺再次發生區域性進展，至復旦大學附屬腫瘤醫院進行MDT診療，為復旦分型增殖型SNF3，但患者拒絕參加臨床試驗，因此於2024年2月初給予艾立布林+氟唑帕利聯合治療，PFS5為3個月；2024年5月病情再次進展，於中下旬行戈沙妥珠單抗（SG）治療至今。

青島大學附屬醫院王海波教授

青島大學附屬醫院毛豔教授

病例MDT討論

病例討論環節由復旦大學附屬腫瘤醫院範蕾教授主持，兩大MDT團隊對該例雙側腋窩淋巴結轉移、多發骨轉移，Luminal B型IV期乳腺癌患者初診時區域性治療的考量、腫瘤異質性，以及一線內分泌治療使用CDK4/6抑制劑後，二線治療選擇等問題進行分析與探討。

■初診IV期原發灶予以區域性治療的價值

黃亮教授：初診IV期乳腺癌患者的治療以系統治療為主，原發灶的外科處理尚存爭議。土耳其MF07-01研究顯示[1]，儘管此類患者手術治療後會帶來生存獲益，但獲益該療法的人群有限，主要集中於HR+/HER2-、單發骨轉移、且更年輕的患者；印度的前瞻性隨機對照臨床試驗提示[2]，對於初診Ⅳ期乳腺癌患者，入組區域性治療組和非區域性治療組人群的總生存無明顯差異；ECOG-ACRIN EA2108研究提示[3]，儘管接受區域性治療的初診IV乳腺癌患者的原發病灶局控結果良好，但並沒有改善患者的生存與生活質量。因此，針對初診IV期乳腺癌原發灶行區域性治療應尤為謹慎，可先行全身性綜合治療，若患者的生存超過一線治療的PFS時長，再考量行區域性干預治療。

對於骨轉移的治療，在骨轉移病灶得到良好控制的前提下，如果針對臨床研究中的患者則不予干預治療；對於臨床實踐中，需結合患者治療意願，可考慮減瘤手術，但該策略並不能提高患者的生活質量。

馬金利教授：如果臨床可預測患者的後續系統治療療效不佳或患者不參加相關臨床研究，可考慮區域性治療干預，如行區域性高姑息性放療，可能使腫瘤退縮，面板再次癒合。結合目前患者的情況，可行減瘤性放療以改善生活質量。

張碧媛教授：對於初診IV伴多發骨轉移的乳腺癌患者，如果患者伴有疼痛、骨折風險，可行放療；如果原發灶未破潰，應首選內科治療。本例患者經2線內分泌治療後，發生區域性面板破潰，更換治療方案後疾病在短期內進展，此時可考慮放療，若區域性病灶外照射有殘留，再行近距離放療以達到區域性控制的目的。

■該例患者治療前後的激素受體、HER2狀態變化的原因

王成勤教授：由該例HR+/HER2-患者治療前後的激素受體變化可知，患者經新輔助治療前後、穿刺標本與大標本之間，腫瘤原發灶與轉移灶之間，如激素受體、HER2狀態變化均客觀存在。而且由於腫瘤具有時間和空間異質性，免疫組化檢測的準確性等問題，病理科更應做好實驗室質控。此外，由於基因檢測敏感性更高，病理檢測亦可能存在免疫組化蛋白陰性，基因水平表達陽性的情況。

水若鴻教授：腫瘤異質性是患者穿刺活檢前後不一致的主要原因，治療手段，如新輔助治療本身對於患者激素受體、HER2狀態變化亦有影響。DESTINY-Breast06研究結果的公佈，進一步將乳腺癌HER2低表達分型精準化，即HER2 0表達需進一步區分其是否伴有膜染色。由於免疫組化並非是篩選出HER2低表達患者的最適合的方法，期待未來出現更好的定量方法，以指導臨床治療。

■根據復旦SNF分型，此類患者的治療決策

張文娟教授：根據HR+/HER2-乳腺癌的復旦分型，SNF1型患者可加強內分泌治療；SNF2型患者可聯合免疫治療；SNF3型患者可採用CDK4/6抑制劑聯合PARP抑制劑；SNF4型患者可考慮聯合阿貝西利治療。CDK4/6抑制劑進展後的乳腺癌人群可進入post-CDK平臺以指導後續治療。目前該平臺已在化療基礎上聯合更多靶向治療藥物，如抗體藥物偶聯物（ADC）等，後續希望更多藥物進入post-CDK4/6抑制劑/ADC平臺，為更多患者提供更精準的治療決策。

隨後，李文鳳教授簡述病例治療過程，同時表示鑑於腫瘤異質性，患者從原有HR+/HER2-轉變為TNBC，這為後續選擇SG治療提供基礎。此外，考慮其他ADC類藥物的不良反應，如間質性肺炎等，結合患者意願，最後選擇SG治療。其次，李文鳳教授提出，多基因檢測可更好地指導患者的治療選擇。此外，迴圈腫瘤DNA（ctDNA）或可為精準檢測助力。王海波教授表示，期待在乳腺癌精準治療協作組（BCTOP）臨床研究的加持下，進一步推動乳腺癌精準檢測、精準治療，為中國乃至全球乳腺癌患者做出貢獻！

復旦大學附屬腫瘤醫院範蕾教授

病例討論專家

會議最後，邵志敏教授總結道，該例患者的復旦分型可能為SNF4型，如再行活檢，還應結合患者的臨床情況進行數字病理分析。其次，post-CDK4/6抑制劑治療策略可更換其他靶向治療策略，如選擇PI3K/AKT/mTOR抑制劑等，以儘可能延長患者的生存。最後，邵志敏教授表示，本次會議學習頗多，期待透過大咖風範系列會議助力乳腺領域的專家學者在遵循規範化治療的前提下，進行個體化、精準化治療，以期惠及更多乳腺癌患者，為患者的生命保駕護航。

參考文獻：

[1] Leung AM, Vu HN, Nguyen KA, et al. Effects of surgical excision on survival of patients with stage IV breast cancer. J Surg Res, 2010, 161(1):83-88.

[2] Hazard HW, Gorla SR, Scholtens D, et al. Surgical resection of the primary tumor, chest wall control, and survival in women with metastatic breast cancer. Cancer, 2008, 113(8):2011-2019.

[3] Khan SA, Zhao F, Goldstein LJ et al. Early Local Therapy for the Primary Site in De Novo Stage IV Breast Cancer: Results of a Randomized Clinical Trial (EA2108). Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2022; JCO2102006.

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