20年間，她幫300多名年輕女性保住子宮

即使為年輕的婦科腫瘤患者保住子宮，她們仍面臨受孕率低、容易流產和早產的問題。為了讓她們成功懷孕，需要更多輔助生殖科、產科等專科醫生的支援。

撰文 |黃思宇

54歲那年，陳亦樂醫生多了一個“女兒”。她的一位子宮內膜癌患者康復後生下女兒，這位患者讓女兒也喊陳亦樂“媽媽”，到今天已經喊了14年。

陳亦樂是湖南婦女兒童醫院婦科首席專家，從事婦科腫瘤專業已有40多年。從2004年完成湖南首例保育手術至今，她和團隊已經為300多名年輕的宮頸癌、子宮內膜癌等婦科腫瘤患者保住子宮，其中許多人已生下健康的寶寶。

然而，我國生育力儲存的醫療缺口依然巨大，臨床上還需要更多像陳亦樂這樣的醫生。

陳亦樂教授。本文圖片均由湖南婦女兒童醫院提供。

“不要切我的子宮”

2008年，32歲的李婷（化名）確診子宮內膜癌。在湖南省內輾轉三所三甲醫院，都說必須切除子宮。她崩潰了——雖然已有兒子，但她一直夢想生一個女兒。抱著最後的希望，她來到陳亦樂的門診。

陳亦樂依然記得當時的場景。李婷流著眼淚對她說：“不要切我的子宮。”

子宮內膜癌好發於50歲以上人群，但調查資料顯示，隨著近年來子宮內膜癌發病年輕化，40歲以下的子宮內膜癌患者已達到15%，其中70%未生育。

陳亦樂為李婷做了詳細的檢查，發現她的病灶小於2釐米，惡性程度較低，病理報告提示為高分化子宮內膜腺癌，沒有肌層浸潤，雌激素受體和孕激素受體檢測均為陽性。她告訴李婷，這種條件下可以嘗試保留生育功能的雌孕激素藥物治療，不僅無需切除子宮和雙附件，也不用接受可能損害生育功能的放化療。

當時，為婦科腫瘤患者保育的嘗試，陳亦樂已經進行了將近5年。她向李婷坦承，近5年的摸索中，她嘗試保育的子宮內膜癌患者只有一例在保住子宮後成功生育。而且，選擇保育意味著要承擔更高的癌症復發風險。為了觀察治療效果，患者每三個月要做一次刮宮檢查，當時刮宮還是不打麻醉的，對患者的意志力是不小的考驗。

對擁有女兒的強烈渴望，使李婷選擇了信任和堅持。子宮內膜癌相對其他婦科腫瘤進展較慢，允許李婷先用三個治療週期（9個月）的時間觀察療效。可喜的是，第一個治療週期病灶就明顯縮小。之後兩個週期的治療中，狀況持續好轉。再增加一個治療週期鞏固療效後，李婷的子宮內膜癌治好了。

李婷出院後回到當地醫院定期複查，陳亦樂很少再聽到她的訊息。大約11個月後，陳亦樂突然接到李婷的喜報——她懷孕了。

“您怎麼比我還高興？”聽到陳亦樂充滿喜悅的祝福，李婷問她。

“你不知道懷孕的意義有多大！懷孕還可以提高孕激素水平，降低子宮內膜癌復發的風險。”陳亦樂說。

陳亦樂治療的婦科腫瘤患者成功保育並生下女兒。

保住300多個年輕的子宮

今年，李婷的女兒已經14歲了。14年間，陳亦樂和團隊保住子宮的年輕婦科腫瘤患者越來越多，已有300多人。

常見的婦科惡性腫瘤包括卵巢癌、宮頸癌、子宮內膜癌等。卵巢癌中，好發於年輕患者的是卵巢惡性生殖細胞瘤，但它對化療非常敏感，保育難度並不高。難的是宮頸癌和子宮內膜癌，病灶都直接生長在子宮內，遇到這兩種癌症的患者（包括宮頸癌重度癌前病變患者），曾經醫生都會建議切除子宮，防止癌症進展或復發。

開始嘗試為婦科腫瘤患者保育之前，陳亦樂在湖南省腫瘤醫院擔任婦瘤一科主任，遇到許多年輕的婦科腫瘤患者，她們帶著深深的遺憾和無奈，被迫接受切除子宮的命運。身為醫生的陳亦樂，比切除子宮的患者更加感到遺憾和無奈。

2004年，北京協和醫院牽頭開展一項與年輕婦科腫瘤患者生育功能儲存有關的科技部重點課題，在全國尋找合作單位，湖南省腫瘤醫院入選。陳亦樂作為專案負責人，在湖南省內率先開展年輕婦科腫瘤患者保育研究。

實際上，早在1994年，法國醫生Daniel Dargent就首次報道宮頸癌保育手術——僅切除癌變的宮頸，保留大部分子宮，再將子宮和陰道吻合起來。保住子宮，也就保住了生育的可能。

這項手術叫作根治性子宮頸切除術。陳亦樂介紹，與傳統的“切子宮”（廣泛性子宮切除術）相比，根治性子宮頸切除術需要在完全保留子宮動脈的前提下游離輸尿管，並切除足夠範圍的宮旁組織，操作更精細，耗時更長，難度也更大。同時，完成這項手術還需要高水平病理醫生的配合，由病理科判斷切除範圍是否足夠大，以減少術後復發的風險。

隨著技術不斷成熟，如今國內根治性子宮頸切除術已可以透過腹腔鏡、經陰道和手術機器人完成，保子宮的同時最大限度減小對患者的創傷。

在根治性子宮頸切除術成功的基礎上，陳亦樂和團隊又嘗試對的患者開展宮頸錐切術。這項手術如今同樣得到大量應用，扭轉這類患者此前必須切除子宮的命運。

對於子宮內膜癌，陳亦樂介紹，好發於年輕女性的是I型子宮內膜癌，也被稱為雌激素依賴型子宮內膜癌。患者體內孕激素不足，過量的雌激素刺激子宮內膜導致異常增生，只要患者符合雌孕激素受體檢測陽性、癌症惡性程度低等條件，都可以嘗試保留子宮的非手術治療。

不過，陳亦樂也提醒，為婦科腫瘤患者保育有嚴格的條件，必須是年輕的、有明確生育需求、具備隨訪條件的患者。醫生不僅要藉助各項檢查充分進行治療指徵的判斷，還要充分告知患者保育治療可能帶來的風險，避免患者因盲目保育而影響腫瘤治療效果。

陳亦樂教授團隊查房。

需要更多醫生為她們保育

2020年，陳亦樂離開湖南省腫瘤醫院，到湖南婦女兒童醫院繼續從事婦科腫瘤的臨床診療和研究。

雖然根治性子宮頸切除術、子宮內膜癌藥物保育治療等婦科腫瘤保育治療方案早已寫入國內指南，但直到今天，國內能夠開展婦科腫瘤保育治療的醫院仍然很少，大量年輕婦科腫瘤患者的保育需求得不到滿足。

以宮頸癌為例，我國宮頸癌發病率正在呈現年輕化趨勢，15-45歲患者已接近40%，其中不乏未婚未育或希望再次生育的患者。據世界衛生組織資料，2022年我國新發宮頸癌約15萬例。據此估算，僅2022年，我國就有約6萬例新發的15-45歲宮頸癌患者。然而，國內已完成的宮頸癌保育手術至今僅有1000多例。

陳亦樂告訴“醫學界”，雖然在省內開展並推廣了二十年，但目前湖南省內有能力為婦科腫瘤患者進行保育治療的主要還是位於省會長沙的幾所大型三甲醫院和腫瘤專科醫院，原因除了手術難度較大，還有腫瘤治療理念落後。在許多基層醫院乃至市級醫院，非腫瘤專業的婦科醫生仍然認為，“切子宮”是宮頸癌和子宮內膜癌患者唯一的選擇。

“一些偏遠地區的患者不知道可以保子宮，一聽到醫生說是癌症，本來就非常害怕，醫生也不主動提出可以保子宮，最後乾脆就把子宮切了。”陳亦樂說。

即使成功保住子宮，患者仍面臨受孕率低、易發早產和流產的問題。2022年5月，婦科腫瘤權威雜誌Gynecol Oncol發表復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤婦科主任吳小華教授團隊研究顯示，2004年至2018年，360名在該院接受腹式根治性宮頸切除術的IA1-IB1期宮頸癌患者中，有149名患者嘗試懷孕，但僅有26名患者成功懷孕30次，超過半數患者（86名）存在不孕問題。懷孕的患者中，有3例孕早期流產，6例孕中期流產，2例選擇性終止妊娠。

陳亦樂告訴“醫學界”，對於宮頸癌患者，由於術後宮頸狹窄、粘連等原因，接受宮頸癌保育手術的患者受孕率明顯降低。雖然仍有自然受孕的可能，但如果患者術後備孕1-2年仍未懷孕，建議進行輔助生殖。而對於子宮內膜癌保育治療後想要生育的患者，由於備孕時間過長會引發體內雌孕激素失調，容易導致癌症復發，只要備孕3-6個月不成功，就建議進行輔助生殖。

“為了讓更多婦科腫瘤患者接受保育治療後成功懷孕，需要輔助生殖科的支援。為了減少懷孕後流產、早產的發生，患者通常要接受宮頸環扎術，需要產科醫生高度參與。”陳亦樂說。

保留生育力的需求不只存在於婦科腫瘤患者中，包括血液腫瘤在內的許多年輕腫瘤患者需要接受放療，導致卵巢功能受損。此外，慢性EB病毒感染、血小板無力、等需要骨髓移植的良性自身免疫性疾病患者，以及特納綜合徵、黏多糖貯積症等存在早發性卵巢功能不全風險的患者，也面臨可能無法產生卵泡的問題，為提高生育可能，需要提前進行卵巢組織凍存。

然而，由於卵巢組織凍存需要昂貴且佔地面積大的冷凍儲存裝置、卵巢組織移植成功率低等原因，國內開展卵巢組織凍存和移植的醫院非常少。迄今，全國僅有26名女性透過卵巢組織凍存與移植技術重建卵巢內分泌功能，獲得更多生育機會。

“目前，國內卵巢組織凍存和移植主要依靠和技術成熟的醫院合作，湖南婦女兒童醫院已經成為全國女性卵巢保護與抗衰促進工程生育力保護與儲存臨床分中心，並且正在與首都醫科大學附屬北京婦產醫院探討更多合作。”陳亦樂說，“希望未來有更多醫院能夠獨立開展卵巢組織凍存和移植，為有生育需求的年輕女性患者節約治療費用，帶來生育的希望。”

參考文獻：

[1]每年1萬元，“凍卵巢”技術幫癌症患者儲存生育力？國內已有成功案例. 第一財經

[2]https://www.gynecologiconcology-online.net/article/S0090-8258(20)30152-9/abstract

來源：醫學界

責編：田棟樑

編輯：趙 靜

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