從指南出發，專家共話兒童發熱的規範“破局”之道

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引言

發熱，尤其不明原因的急性發熱是患兒就診時最常見的臨床症狀，是兒科諸多疾病診治過程中的重點和難點[1]。臨床醫師應做好詳細的病史詢問、細緻的體格檢查及必要的實驗室檢查和輔助檢查，及時查明發熱原因並進行科學、安全地為患兒治療。

6月27日，由陸軍軍醫大學第一附屬醫院陳盛教授擔任主席，四川省人民醫院李敏教授、成都中醫藥大學附屬醫院田金娜教授共聚雲端，從兒童發熱的臨床診療路徑出發，詳解兒童發熱的合理用藥，以期為兒童發熱的優選策略提供借鑑。本文提煉會議精華，以饗讀者。

從小兒發熱的臨床診療路徑看兒童退熱治療優選策略

李敏教授直切主題，開篇即介紹瞭如何規範評估發熱患兒的情況：

一、當接診發熱患兒（包括父母報告自測的發熱）時，醫療保健專業人員應首先識別任何立即危及生命的特徵：包括氣道受損、呼吸或迴圈系統受損以及意識水平下降，並考慮可能性 [1] 。

二、排除危及生命的體徵後需評估發熱患兒常見嚴重疾病的可能性[1]，利用NICE指南推薦的紅綠訊號燈評估工具可以有效提高臨床診治效率。

三、NICE 2021指南推薦：排除危及生命的體徵與常見嚴重疾病後，可耐心尋找發熱的源頭，檢查是否存在與特定疾病相關的症狀和體徵。

而對於所有小於3個月的發熱嬰兒均應：測量並記錄體溫、心率和呼吸頻率；進行以下實驗室檢查：全血檢查，血培養、C-反應蛋白、尿液檢查；有呼吸道症狀需拍胸片；有腹瀉症狀需做糞便菌培養。

李敏教授指出，需注意的是在一般情況下，發熱是機體對抗入侵病毒的一種自我保護的反應，也是機體在發動強大的免疫系統在抵抗病毒的一個過程[2]。但持續的發熱可能導致患兒面臨更多危機[3,4]。

另外，發熱可能引起的諸多不適症狀[5-7]，如肌痛、頭痛、易激惹、活動能力差、寒顫、昏迷等，由於對發熱認知缺乏，而患兒家長易出現焦慮或恐懼等不良情緒[8]。因而，舒適度是發熱患兒診療中的重中之重，也是退熱治療的核心目標之一。選擇有效的評估工具與適合兒童的降溫方式至關重要，且權威指南推薦透過藥物降溫改善發熱患兒舒適度。

兒童常用解熱鎮痛藥品類繁多，選擇適合兒童的退熱藥尤為重要。目前市售兒童用解熱鎮痛藥包括多種劑型，如混懸液、栓劑、針劑、顆粒劑等[9,10]。但兒童需根據體重及體表面積精確計算用藥劑量，否則易發生不耐受[11,12]。另外，藥物口味在很大程度上影響患兒依從性，並最終決定治療效果[13]。李敏教授還表示，兒童因器官功能發育尚不成熟，用藥安全性顯得尤為重要[14]。

對乙醯氨基酚和布洛芬是國內外權威指南推薦的退熱藥物。臨床隨機對照研究顯示，對乙醯氨基酚平緩降溫，溫和退熱[15]，權威指南建議適用於≥2月齡低齡兒童。

一項隨機雙盲安慰劑對照研究[16]，研究旨在評價對乙醯氨基酚干預用於發熱患兒的有效性。研究納入210例發熱患兒（6個月~6歲）給予口服對乙醯氨基酚15mg/kg或安慰劑，腋溫≥37.6℃。並測量包括髮熱清除率、體溫下降率、症狀改善（基於活動、警覺性、情緒、舒適、食慾和液體攝入量的分類改善）。結果顯示，顯著改善發熱患兒多種維度的舒適度。

而布洛芬作為經典退熱藥物之一，含有等量的左旋布洛芬和右旋布洛芬，左旋體和右旋體可透過不同機制發揮雙重退熱、抗炎作用，同時二者透過競爭結合COX-1位點，降低胃腸黏膜損傷風險，具有快速降溫，療效持久的特點[17]。且臨床資料表明，布洛芬改善發熱患兒舒適度效果更優[18]。

解熱鎮痛藥在兒童發熱對症治療中的合理用藥專家共識解讀

隨後，田金娜教授全面解讀了《解熱鎮痛藥在兒童發熱對症治療中的合理用藥專家共識》（以下簡稱“共識”）內容。為規範解熱鎮痛藥在發熱患兒中的合理使用，國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心和中華醫學會兒科分會呼吸組等學術機構組織相關專家撰寫了本部“共識”，旨在幫助提高臨床實踐中解熱鎮痛藥物的合理使用。

在基本資訊方面，發熱的定義通常採用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5。按照體溫高低、發熱時間長短和發熱熱型，可將發熱進行分類[19]。

從病因上來看，發熱病因可氛圍感染性發熱和非感染性發熱。病毒、細菌、寄生蟲、真菌等可能是感染性發熱的病原，往往會導致呼吸系統、泌尿系統、消化系統、中樞神經系統及心血管系統等感染[19]；風溼性免疫疾病、腫瘤及腫瘤性疾病、腦部體溫中樞受累疾病及其他如創傷手術等情況可能是非感染性發熱的病因。

雖然某種程度上發熱可增強免疫細胞功能，提高宿主對病原體或疾病的防禦能力，但持續高熱可引發細胞變性壞死，甚至發熱相關的細胞因子風暴，危及生命。臨床上，退熱治療的主要目標是減輕發熱所致不適，即改善舒適度，特殊情況下則應保護臟器積極降溫。

田教授認為，查詢並治療引起發熱的原因是首要任務，應先識別有無可能危及生命的臨床表現，進而評估舒適度，再評估發熱患兒患有嚴重疾病或自限性疾病的可能性，最後再查詢病因並根據評估結果指導制定治療策略[20]。

發熱兒童嚴重警示分級評估如下表所示[20]。

應用解熱鎮痛藥要遵循5R原則，同時應注意特殊情況下解熱鎮痛藥的應用。整體來講，發熱的處理策略可參考如下：

• 2月齡及以上兒童體溫≥38.2℃或明顯不適時，可採用退熱劑。

• 發熱時推薦應用對乙醯氨基酚或布洛芬，不推薦安乃近、乙醯水楊酸、保泰松、羥基保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、賴氨匹林、尼美舒利、氨基比林等其他藥物作為退熱藥應用於兒童。

• 反對使用糖皮質激素作為退熱劑應用於兒童退熱。

• 各國指南均不推薦物理降溫用於退熱，如乙醇擦身、冰水灌腸等方法，往往會明顯增加患兒不適感（寒戰、起雞皮疙瘩、哭鬧）。

• 同時過度或大面積使用物理方法冷卻身體，反而會導致機體透過加強產熱（寒戰）和進一步減少散熱（面板毛細血管收縮，立毛肌收縮出現面板雞皮疙瘩）來克服物理降溫的作用。

• 對發熱兒童進行恰當的護理可改善患兒的舒適度，如溫水外敷兒童額頭、溫水浴、減少穿著的衣物、退熱貼、退熱毯、風扇和降低室內溫度等，這些方法均可透過傳導、對流及蒸發作用帶走身體的熱量，使發熱兒童感到舒適。

值得注意的是，不推薦解熱鎮痛藥與含有解熱鎮痛藥的複方感冒藥合用；長期發熱兒童的退熱治療不是主要目的[21]；2月齡以下的嬰兒、新生兒禁用解熱鎮痛藥[22]。

特殊情況下解熱鎮痛藥的應用又有何注意事項？對於熱性驚厥及癲癇患兒，退熱藥不阻止熱性驚厥發作，對其無預防作用[21]；哮喘患兒解熱鎮痛藥的應用目前仍有爭議，儘量不用；而心力衰竭與心功能不全患兒伴發熱時，心功能不全患兒發熱是應監測心功能狀態，積極控制體溫。

會議的 最後，陳盛教授總結道，今天兩位教 授分別從不同角度為我們詳細介紹了兒童發熱的管理。李教授基於發熱規範診療路徑，分享了發熱風險評估、發熱驚厥、退熱藥物合理選擇相關內容；而金教授則從共識出發，強調了找到發熱病因，關注、改善患兒舒適度相關內容，以及合理用藥治療時藥物過量合理管理方法等內容。詳實的內容相信給廣大臨床醫生提供了很多借鑑，並帶來了很多思考。希望透過本次會議對兒童發熱用藥的交流與學習，促進臨床對兒童發熱現象的關注，進一步提升兒童發熱的規範化診療水平。

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