手術技巧｜鎖骨鋼板，放上面還是放前面？
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鎖骨固定的小問題
儘管文獻和教材中對鎖骨骨折的治療選擇上，均傾向於保守治療，並認為儘管存在畸形癒合，但對肩部及上肢功能不產生明顯影響；甚至有研究認為鎖骨骨折手術治療不癒合率高於保守治療。但在臨床中，出於保守治療“”字繃帶固定患者體驗較差、患者對區域性外觀的改善要求以及保守治療可能存在的潛在糾紛等，大部分骨科醫生對移位的鎖骨骨折，還是建議手術治療。
▲ 圖示鎖骨骨折最常見的受傷機制，直接暴力（上圖）及間接暴力（下圖）（圖源：解放軍總醫院創傷骨科手術學）。
鎖定接骨板內固定是目前成人鎖骨骨折最常見的手術方式，依據鎖骨的生物力學，將鋼板放置於鎖骨上方是最理想的位置，也是最方便、臨床最常用的位置。然而對部分瘦小患者，內植入容易隆起於體表，引起心理及生理不適；術中上方鋼板需自上而下鑽孔，損傷鎖骨下方血管神經風險高。
▲ 鎖骨上方鋼板模式圖（圖源：解放軍總醫院創傷骨科手術學）
▲ 鎖骨上神經的保護及鎖骨上鋼板放置。（圖源：參考文獻）
出於以下幾個目的，有學者設計採用鎖骨前方鋼板：
避免區域性內植物隆起，或內植物頂壓面板；
避免術中損傷鎖骨下方神經血管；
鎖骨前方較上方形狀規整，重建板方便塑形（目前解剖板無此問題）。
鎖骨前方鋼板與鎖骨上方鋼板的手術操作方案基本一致，需術中剝離部分三角肌及胸大肌止點。
▲ 鎖骨前方鋼板，箭頭示鎖骨上神經。（圖源：參考文獻）
在內植物去除上，國外患者在無併發症情況下基本不考慮去除內固定。因此很多文獻中將“內植物取除”作為術後併發症的一種分析。國外學者對比了鋼板上方與前方鋼板在症狀性內植物去除上的發生率，發現前方鋼板是降低症狀性內植物去除的獨立危險因素。意味著上方鋼板，可能增加症狀性相關的內植物去除風險。
文章納入71例患者，32例採用鎖骨上方鋼板固定，39例採用前方鋼板固定，上方鋼板症狀性內植物取出率（53.8%）高於前方鋼板（28.1%）。
儘管文獻結果建議採用前方鋼板固定，但是在臨床工作中，需注意以下幾點：
文獻僅為建議，不強制，也並非權威標準；
前方鋼板，內側置釘也有損傷後方肺尖的風險；
手術方案制定，需結合自身單位平臺和個人行業影響力。同一項手術技術，是被認定為“創新”還是“瞎搞”，取決於你所在的平臺。建議審慎選擇。
參考文獻：
[1]10.1097/OI9.0000000000000253
本文來源：骨科青年
責任編輯： 向宇
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